Zahtjev za medicinsku pomoć

Podnositelj zahtjeva

Akademski stupanj prije imena (opcionalno)

Prezime

Ime

Akademski stupanj nakon imena (opcionalno)

Spol (opcionalno)

Kontakt

Ulica

Kućni broj

Stepenice (opcionalno)

Vrata (opcionalno)

Poštanski broj

Mjesto

Država (opcionalno)

E-pošta

Telefon

Potrebno medicinsko pomagalo

Treba mi ...

invalidska kolica

bolnički krevet

hodalica

WC u sobi

do očekivano (opcionalno)

Napomena (opcionalno)

Zaštita podataka

Pročitao/la sam pravila zaštite podataka Općine Guntramsdorf i ovime pristajem da se moji podaci pohrane i koriste za daljnju obradu.